初診料とは？
初診とは、何らかの疾病・傷病について初めて医者に診てもらうことをいい、問診や聴診・触診などが行われ、その後の検査や治療方法などが決められます。
この時にかかる費用が初診料です。
初診料は、レセプトを作成していく中でもとても基本的な項目になります。
まずはポイントについてみていきましょう。
算定のポイント
１つの医療機関ごとに算定できる
初診料は医療機関ごとに算定できます。
同じ傷病で複数の医療機関を受診しても、それぞれの医療機関で初診料は算定されます。
治療継続中の傷病が１つもない場合に算定できる
初診料は、同じ医療機関において治療継続中の傷病が１つもないときに、新たな傷病で受診した場合に算定できます。
例１は、A、B、C病それぞれの傷病が重なっていないため、それぞれの時点で初診となります。
例２は、B病で受診した時点では、A病がまだ治療継続中のため再診となります。C病は治療継続中がないので初診となります。
このように、受診したタイミングで治療継続中の傷病がない場合のみ初診となります。
同時に２つ以上の傷病について診察した場合も1回の算定
同じ科において、同時に複数の傷病がついた場合でも初診料は1回の算定になります。
内科でA病とB病と診断されてますが、初診料は１回の算定です。
また、内科のあとに外科にかかるというように、別の科を受診した場合は複初となります。
※医科、歯科併設の医療機関で同時にどちらの科も受診した場合は、初診料は2回の算定になります。
所定点数と加算
所定点数とは、診療時間内に6歳以上の患者さんが受診した場合の点数です。
たとえば、診療時間が10：00～17：00の医療機関で、13：00に15歳の患者さんが受診した場合は所定点数を算定します。
初診料 ＝ 288点（所定点数）
この所定点数が基本となりますが、診療時間外に来られる患者さんや、６歳未満の患者さんもいます。
こういった場合は、所定点数に更に点数を上乗せすることができます。
これを加算といい、加算には「６歳未満の加算」、「時間外等加算」、「診療時間内の特例加算」などがあります。
６歳未満の加算
６歳未満の患者さんが受診したときに算定できます。
所定点数に75点を加算します。
288点（所定点数） ＋ 75点（加算） ＝ 363点
６歳未満とは、６歳の誕生日前日までのことです。
カルテには患者の生年月日が記入されていますので、そこから年齢を確認しましょう。
時間外等加算
診療時間外などに診察したときに加算できる項目で、次のように３つに定められています。
・時間外・・・医療機関の診療時間外
・休日 ・・・日曜、祝日、年末年始（12/29、30、31、1/2、1/3）
・深夜 ・・・午後10時～午前6時
「休日の深夜に受診」などといったように時間外等加算が重複してしまう場合はどれか１つしか算定することはできません。
この場合、医師などの医療従事者にとってより負担のかかる加算が優先されます。
・深夜 ＞ 休日 ＞ 時間外
また、医療機関の休診日に受診した場合は、平日であれば時間外加算になり、日・祝日であれば休日加算となりますので間違えないようにしましょう。
・休診日（木曜） → 時間外加算
・休診日（日曜） → 休日加算
診療時間内の特例加算
診療時間内であっても、次の２つの項目は特例として加算できます。
●小児科特例加算
小児科を標榜する医療機関で、６歳未満の患者に対して診察を行った場合に加算できます。
●夜間・早朝等加算
夜間や早朝などの時間帯に診療を行っている診療所に対し加算できます。
対象時間は次のように決められています。
・平日・・・午前６時～午前８時、午後６時～午後１０時
・土曜・・・午前６時～午前８時、午後０時～午後１０時
・休日・・・午前６時～午後10時
・深夜・・・午後１０時から午前６時
また、小児科特例加算と、夜間・早朝等加算は併せて算定することはできません。
レセプトの記入例
レセプトの記入例をみてみましょう。初診料はコード番号１１に記入します。
６歳以上、時間内
6歳以上、時間内は所定点数です。
→ 288点（所定点数）
回数と点数を記入します。
同じ月に2回の初診料を算定した場合は、2回の576点になります。
６歳以上、時間外
６歳以上、時間外の点数を算定します。 → 373点
時間外を〇で囲み、回数と点数を記入します。
６歳以上、深夜
6歳以上、深夜の点数を算定します。 → 768点
深夜を〇で囲み、回数と点数を記入します。
※同月に時間外、深夜の初診料を算定した場合は、どちらも〇で囲みます。
６歳未満、休日
６歳未満、休日の点数を算定します。 → 653点
休日を〇で囲み、回数と点数を記入します。
6歳未満については特に何も記入する必要はありません。
６歳以上、休診日（平日）
６歳以上、時間外の加算を算定します。 → 373点
休診日は医療機関にとっては診療時間外での診察となりますので、時間外加算となります。
休日加算ではないので注意しましょう。
６歳以上、休診日（平日）、深夜
休診日は時間外ですが、深夜の方が点数が高いため、深夜加算を優先します。 → 983点
まとめ
初診料は、同じ医療機関において治療継続中の傷病が１つもない場合に算定できます。
また、6歳未満の患者さんや時間外などに受診した場合には加算があります。
年齢については、カルテの上書き部分や保険証の生年月日から確認しましょう。
時間外などの受診であれば、カルテの日付部分に受診したときの時間が書かれていると思いますので、医療機関の診療時間と照らし合わせながら考慮しましょう。
→ 【2022年版・初診料②】複初（同日、複数科受診時の初診料）とは？算定の注意点とレセプト記入
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